rum.medrupro.ru

Tromboză venoasă acută - boală chirurgicală

Video: Chirurgie Vasculara. tromboză venoasă acută

Tromboză venoasă și tromboembolice complicații - una dintre cele mai frecvente cauze de deces la pacienții după o intervenție chirurgicală (VS Saveliev, 1999). Tromboză venoasă - o boală acută cauzată de formarea unui cheag de sânge în lumenul vasului venos cu reducerea fluxului sanguin. Trebuie să se facă o distincție între tromboflebita venelor superficiale, este o variantă de arterita.
Etiopatogenia.
Imobilizarea și inactivitatea mușchilor, mai ales picioarele.
Insuficiența venoasă cronică (scad tonusul venos și ectasia, încetinirea fluxului sanguin, refluxuri de sânge, depunerea cantități semnificative de sânge).
Insuficienta cardiaca (congestii in sistemul venos).
Neurovasculara ieșire sindrom de compresie din (venele de compresie și traumatizare între claviculă și 1 coaste) piept.
traumatisme Foot (leziuni închise la venele, cu sexul cel mai vulnerabil).
Sarcina (slăbirea hormonală a țesutului conjunctiv, compresia venelor iliace, oboseala).
Hipercoagulabilitate (tumori maligne, estrogen, contraceptive).
Infecție, inclusiv septic (daune intimei, hipercoagulabilitate, slăbirea țesutului conjunctiv).
daune iatrogen (chimic, osmotic, trauma operatorie).
Cele mai importante cheaguri de sânge în venele extremităților inferioare și a pelvisului. cheaguri de sânge poate apărea în orice parte a sistemului venos al picioarelor. De multe ori există patologie implicită sau explicită a sistemului venos - Ectazia varicoase și diferite vase.
Pentru formarea trombozei acute și încetinirea în mod semnificativ în jos stază fluxul sanguin de la insuficienta circulatorie regional sau sistemic. Acest lucru dă naștere pentru a crește în zonele vâscozității sângelui și clearance scăzut procoagulante activat.
Tactic, este important pentru a diagnostica stat predtromboznoe ca o manifestare a statului hipercoagulabilitate nerealizat și o tendință crescută de tromboză. Două moduri de a identifica un anumit pacient: de laborator și prin identificarea factorilor de risc. Testele cele mai informative: toleranța plasmei la heparină, fibrinogen, activitatea fibrinolitică a sângelui (GA Dashtayants, 1968). Ea are o creștere valoare a primilor doi indicatori și reducerea acestuia. Mai mult decât atât, ar trebui să fie ghidate de timp de coagulare a sângelui.
factori de risc: Ozhirenie- ateroskleroz- hiperlipidemia si diabetul dislipidemii- sarcinii diabet-, schimbarea echilibrului hemostatic spre recepție svertyvaniya- estrogenov- hormonului kontratseptsiya- tromboze venoase la proteză vasculară sau anamneze- klapanov- Curs chirurgicale traumatice prelungita congenital de antitrombină III deficit de proteină C, proteina S tumorilor maligne, în asociere cu DIC eliberare cronică indusă de celule tumorale sau de activare a tromboplastinei sindrom nefrotic factor xn (ceea ce duce la pe agregării plachetare vyshen datorită hipoalbuminemia).
profilaxia trombozei la pacienții chirurgicale. Frecvența TVP după o intervenție chirurgicală fără unele de prevenire de la 8 până la 25%, după înlocuirea șoldului - până la 50% la pacienții cu leziuni concomitente - până la 60%.
Fiecare pacient programat pentru o intervenție chirurgicală ar trebui să fie evaluat riscul de evenimente tromboembolice și programul de întreținere preventivă planificat. Efectele Destinations sunt multifuncționale cuprinzătoare: 1) protejarea venelor intimale, 2) corectarea coagulare, 3) accelerarea fluxului sanguin 4) stoparea tulburărilor vasculare dinamice sub formă de spasme.
Metode de pacienți post-operatorii, indiferent de natura bolii, ar trebui să fie posibil să se includă evenimente bine cunoscute: activitatea fizică timpurie și în creștere, terapia de compresie obligatorie, masaj la picioare, gimnastica medicala, pneumocompression (undă).
Pacienții cu factori de risc este atribuit prevenirea consumului de droguri. Este cu multiple fațete:
1. Corectare reologia sângelui și elementelor dezagregare formate (trombocite), hemodilution cristaloizi, rheopolyglucin (la o doză de 10 ml la 1 kg greutate corporală), 5% și soluție de albumină 10%. Pentru dezagregarea trombocite - aspirina (0,25 g 1 dată pe zi), Trental, clopoteii, clofibrat. Efectul inhibitor al aspirinei durează 4-6 zile (Reuter și colab., 1980), dar dezavantajul este necesitatea administrării trans-orală.
2. Stimularea sistemului fibrinolitic: acid nicotinic 3,1 mg per kg de greutate în timpul primelor 7-10 zile după operatsii-
3. Suprimarea coagulare - terapie profilactic anticoagulant (doze profilactice sunt considerate cele care nu produc modificări ale timpului de coagulare a sângelui) - baza de prevenire a complicațiilor trombotice moderne.
Se constată că doza mică de heparină-X și XI inhiba factorii de coagulare a sângelui, fără a provoca anticoagulanta. Este important ca profilaxia cu heparină nu a început după încheierea operației, iar pentru 2-12 ore înainte de aceasta, ca jumatate din tromboza este format pe masa de operație și a continuat până la activarea pacientului - 7-10 zile (VS Saveliev, 1999).
Metodele clasice V. Kakkar (1975): abdomen 5000 ED sub piele timp de 2 ore înainte de intervenția chirurgicală, imediat după și 12 ore după -7-10 zile. Astfel de doze, spre deosebire de tratament nu produce sângerare. Dezavantaje Heparină: 1) decât chirurgia traumatică, eficienta mai mica, 2) dezvoltarea trombocitopeniei (10-20%) și 3) complicații hemoragice (5-6%), 4) necesitatea controlului continuu de laborator.
Avantajele PROBE LMWH (fraksiparin, enoxaparina). Congresul European privind prevenirea trombozei (UK, 1991) a recomandat ca o greutate moleculară mică doză fixă ​​de heparină ca fiind cei mai eficienți agenți farmacologici. Efectul heparinei decât subcutanată unică aplicare enoxaparină sodică 20 mg (risc moderat) sau 40 mg pe zi (pentru complicatii trombembolicheskih risc ridicat).
Fraksiparin atribuite la 0,3 ml o dată pe zi, începând cu 2-4 ore înaintea intervenției chirurgicale și timp de 5-7 zile până la recuperarea completă a activității motorii (injectare în țesutul subcutanat al abdomenului prin introducerea unui ac perpendicular pe pliul între degetul mare și arătător).
Clasificarea trombozei venoase:
Diseminare: bottom-up proces (trombilor își are originea în venele de la picioare), de sus în jos proces (trombilor are originea în venele pelvine).
Comunicarea cu perete: un trombus ocluziv (fluxul sanguin încetează complet), trombului mural, plutitoare trombi (fixat în partea distală) amestecate.
Localizare.
1) Sistemul venei cave superioare: cav superior Viena, Viena subclavia (sindromul Paget-Shrettera).
2) inferior Sistemul venei cave: mușchi de vițel, femur-poplitee segment al segmentului iliac femural, inferioare cav Vienna (infrarenal, renal, hepatic - sindromul Budd-Hiari) combinații ale acestora.
Din motive: (procese septice sau cancer în contact cu venele trunchi) primare, secundare.
fiziopatologia. trombus ocluziv conduce la întreruperea acută a fluxului sanguin la nivelul întregului membru. Mai jos vnutrivenoznoe de presiune a crescut semnificativ este transmis microcirculator aparat. Se stinge o cantitate semnificativă de sânge din sistemul circulator - deficit hipovolemie CCA, scăderea presiunii în atriul drept, șoc redus și indicele cardiac, tahicardie.
trombusului plutitor (poate fi sub formă de cap trombusului ocluziv) este fixat la un singur punct, plutind în lumen, fără a provoca blocarea fluxului sanguin. La momentul de stres fizic poate duce.
Clinica. Criterii de diagnostic. Când ocluziv simplu clinică de realizare. Ostro (în câteva ore) apar dureri ale membrelor inferioare arcuiri, edem, segment cianoza corespunzător. Poate istorie (traumatisme, imobilizare, hipotermie, boala pelviană, oboseala si repaus la pat prelungit, operația).
Când neokklyuziruyuschem Tromboza manifestări clinice sunt minime sau absente, și trebuie să caute. Valoarea de diagnostic au dureri la palparea transmisiei direcțional respective și venele intramusculare. S-ar putea să existe o creștere a circumferinței membrului afectat.
Homans simptom - dureri de vițel în flexiunea dorsală la articulația gleznei într-un picior pacient culcat în același timp, este în poziția fiziologică pentru a echilibra musculatura antagonistă de lucru. Studiul efectuat mai târziu de la începutul trombozei, mai multe rezultate fals negative. Pacienții cu hemoragie în mușchi de vițel, miozită posibile „psevdogomans“.
Când pacientul tuse poate atrage durere în cheagul de frontieră superioară (creșterea presiunii intra-abdominale prin vena cavă inferioară a capului unui trombus). test de manșetă util realizat prin crearea unui tensiometru manșetă, suprapuse pe coapsă, o presiune de 60-70 mm Hg. Art. Tromboza apare o durere ascuțită în manșetă distală.
Diagnosticul paraclinic. Metode noninvazive: skanirovanie- de scanare cu ultrasunete duplex cu 125-I - fibrinogen. Metode invazive: contrast flebografie (utilizate în previzionarea operațiile necesare au fost plina tromboflebită postflebograficheskim).
tratament.
Prioritate la tratament conservator, cu excepția embolism pulmonar ca pericol, cauzate de creșterea trombului și a marjei sale. Tratamentul conservator al problemei: încetarea trombozei, fixarea cheag de sânge la perete, ameliorarea spasme si inflamatie, de obicei, aseptic impact asupra microcirculației și metabolismului țesuturilor.
Modern este dupleksultrazvukovoe urgentă de scanare venoasă profundă pentru detectarea trombilor plutitoare. În cazul în care se iau orice măsuri suplimentare pentru prevenirea embolism pulmonar (setarea de filtre umbrelă, trombectomie). În absența embologenic sau imposibil de a efectua un astfel de tratament de investigație iliofemurale Tromboza începe cu plasarea pacientului cu un capăt picior ridicat (cu o ușoară flexie în genunchi și șold articulațiilor pentru a se asigura odihnă funcționale).
Printre metodele medicale mai predominante au fibrinolizinei intravenos heparina amestec în asociere cu rheopolyglucin. Anticoagulantele complet prezentat în tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare, deoarece creșterea trombusului este oprită și modifică structura cheagului de fibrină (Das și colab., 1996). anticoagulanți eficace care acționează direct (interacționează direct cu factorii de coagulare a sângelui). Doza inițială de heparină este selectată pe baza faptului că porțiunea sa de contact a proteinelor plasmatice. Combinația de heparina cu fibrinolizinom efect sinergic. Optim raportul de 10 mii. IU heparină și 20 mii. Fibrinolizina ED. Medicamentele sunt administrate sub formă de picături, la soluția izotonică cu 400 ml reopoliglyukina. Suplimentar, în conformitate cu procedura de administrare intermitentă de heparină administrată intramuscular sub controlul timpului de coagulare a sângelui. Se crede că un bun efect terapeutic este o prelungire a timpului de coagulare a sângelui de 2-2,5 ori, a scăzut fibrinogenul A la 300 mg /% extincție în fibrinogen B, reducerea indicelui de protrombină de până la 35-40%.
Cu titlu informativ, se poate urma regula: timpul de coagulare de 5 minute este doza de 10 mii de unități de heparină, 10 minute injectat - 5 mii de unități, la 15 minute sau mai mult - injectarea de heparina omit ... Plasmina poate fi administrat de 2 ori pe zi, fără a depăși doza zilnică de 40 mii. ED. Deoarece fibrinolizin sânge este rapid inactivat de antiplasmina, eficiența nu este suficient de mare pentru a dizolva complet sânge, cu toate acestea, și complicații hemoragice sunt mai puțin probabil decât streptokinaza. Acesta din urmă nu primesc cererile în tromboza venelor principale ale severitatea complicatiilor posibile.
Heparina este ținut timp de 3-5 zile, în funcție de gravitatea și incidența procesului trombotic. Mai târziu se mută la eliberarea lentă a sistemului de anticoagulante convenționale. Tratamentul fibrinolizinom poate fi de 3-5 zile. Ca activator fibrinolizei utilizat și acid nicotinic la o doză de 1 mg / kg greutate a pacientului pe zi, paralel alocabilă cu heparină.
Complicații terapiei cu heparină poate fi sindromul trombotic. Aceasta apare la 1-2% dintre pacienții tratați cu heparină, pe fondul trombocitopeniei progresive. În acest sens, terapia cu heparină trebuie monitorizați pentru trombocite.
agent Anticoagularea moderne sunt heparinele cu greutate moleculară mică (LMWH). Avantajele lor (G. Nenci, 1997): o biodisponibilitate constantă, de înjumătățire mai lungă, un risc mai mic de efecte secundare (inclusiv trombocitopenie și osteoporoză), posibilitatea de îngrijire pe termen lung, chiar și la domiciliu. Introducere fraxiparin efectuat la fiecare 12 ore, timp de 10 zile. Doza terapeutică determinată de greutatea corporală: 0,1 ml per 10 kg greutate corporală. În caz de supradozaj este posibil și neutralizare cu sulfat de protamină sângerare (calculat 0,6 ml protamină neutralizeaza fraxiparin 0,1 ml). Cursul face uz de LMWH 5 - 10 zile, urmată de o trecere la anticoagulante orale timp de până la 6 luni (VD Fedorov și colab., 1998).
Din primele zile ale flavonoizi oportunitatea (detraleks, troksevazin, venoruton, glivenol, Aescusan). Ele afectează metabolismul în țesuturile venoase peretelui și paravasal, au efect antiinflamator și analgezic. prescriptii importante destinate normalizării și îmbunătățirea fluxului de sânge ambutisare spasme. Se ksantinola nicotinat, Trental administrat intravenos și cocktail-uri intramuscular. În mod tradițional, utilizarea antispastice miotrope (no-spa, papaverina, Halidorum). În perioada acută a tuturor medicamentelor sunt cel mai bine administrate parenteral.
Expunerea totală de medicament este combinat cu un local. Pentru membrul afectat sunt suprapuse pachete cu diverse medicamente. Aceasta poate fi o soluție alcoolică sau compoziție unguent-heparina geparoid cu flavonoide (unguent troksevazinovaya). Efectul bun al lipitori.
Acest tratament, efectuat în timpul săptămânii, de regulă, au un efect pozitiv. Umflarea membrelor sau să iasă de redus substanțial. culoarea pielii normale. Durerea picior dispar. În această perioadă, este recomandabil să se activeze treptat pacientului și pe ascensorul 10-a zi pe picioare ca un cheag de sânge în acești termeni, de obicei, este fixat pe peretele vasului. În cazul lipsei dovedit embologenic consolida și de a ridica pacientul poate fi utilizat. Pacientul trebuie să folosească compresia bandaje sau ciorapi elastici piciorul afectat.
Până la sfârșitul primei săptămâni de tratament, pacientul este transferat la anticoagulante cu acțiune lentă (fenilin, sinkumar et al.). Administrarea intravenoasă a medicamentelor se înlocuiește cu o intramusculare, iar după ziua a 10 - intern. In a doua zece zile de tratament, pacientul continuă să primească anticoagulante cu eliberare lentă controlată index protrombină cu o reducere treptată a dozei. Primirea flavonoide continuă în continuare sub observație angiologie.

Video: Elena Malysheva. Tromboza extremităților inferioare

După un proces de două luni trece la etapa subacută. Caracteristica sa caracteristică - modificările structurale ale sistemului venos locul tromboză distală datorită creșterii presiunii venoase. prelungire vădită a venelor. Obiectivele terapeutice ale acestei perioade sunt crescute tonul corecției navelor microcirculația venoasă și schimbul transcapillary afectat picior. Acest lucru se realizează prin cursuri repetate venotoniki si medicamente care afecteaza metabolismul in tesutul si peretele vascular. Ea are motive de a utiliza aceste medicamente la nivel local la nivelul membrului afectat sub formă de unguente, geluri. Deoarece sistemul venos modificări structurale extremităților ca răspuns la blocarea drenaj principal și dezvoltarea recanalization a tromb format boala posttrombotic. Această perioadă acoperă aproximativ un an. dacă pacientul va fi lansat cu tulburări hemodinamice minime, sau ulcere trofice, după 4-6 ani de aceasta depinde în întregime de calitatea îngrijirii în această perioadă.
Tratamentul brațelor tromboză venoasă și partea superioară a corpului nu sunt diferite de cele ale piciorului tromboză. Din moment ce acestea nu sunt complicate de tromboembolism, reteaua venoasa de mana este mai dezvoltat și fluxul de sânge mai repede în ele este compensată de tratament mai puțin intensiv. Nu este nevoie de pat strict de odihnă modul pacientului. Mână a asigurat pacea și starea ridicată. Este necesar să se distingă două posibilități:
1) „spontan“ in curs de dezvoltare tromboza cauzate de obicei prin comprimarea producției sindromului neuro-vasculare de la piept. Ele sunt asociate cu trauma vena subclavie între o nervură și scara clavicula sau musculare. Trombilor este fixat pe pereții vasului, deci embolie rare. În legătură cu această heparină sunt rare. În plus, varicoase superficiale vene mână situația este extrem de rară. În acest sens, precum și faptul că este imposibil să gâtul bandajat punct de vedere tehnic și al trunchiului, sistemul de recepție medicale tromboza venei cave superioare este, de asemenea, nu se aplică.
2) tromboza venelor subclaviculare ca o complicație a cateterizare subclavii. Problema este că nevoia de terapie de perfuzie, prin cateter subclavicular este cel mai acut la pacientii septice cu coagulare afectata. Cu toate acestea, riscul de tromboză este crescut substanțial după administrarea soluțiilor hipertone fără ulterioare „spălare“ cateter izotonică și săraci de îngrijire. De fapt, învinge poate captura vene subclavie, trunchiul brahiocefalic și vena cavă superioară. Real pericol de această din urmă situație este de a închide un cheag de sânge în cavitatea atriului drept. Mai mult, o variantă nu este exclusă leziunile septice venoase într-un astfel de caz.
Tratamentul celui de al doilea exemplu de realizare începe cu îndepărtarea imediată a cateterului din vena. Membrele pentru a crea o pace funcțională. Având în vedere că procesul în aceste condiții este în natura tromboflebită, oportunitatea de numire medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene. Tratamentul local cuprinde aplicarea poluspirtovyh comprimă și unguente troksevazinovoy sau heparină în combinație cu indometacin sau dioic. Efect bun de lipitori. Avand in vedere continuarea procesului septic realizare sepsis angiogenic importante detoxifiere și terapia cu antibiotice adecvate.
Separat, trebuie să examinăm tratamentul trombozei venei cave. O caracteristică a acestor locații este frecvența mare a trombozelor secundare atunci când procesul în vasele principale venoase se produce datorită malignității lor peretelui de germinare în mediastin sau retroperitoneum. Lucrul cu acești pacienți ar trebui să înceapă cu scanarea sau urgente dupleksultrazvukovogo cavagraphy radioopac pentru diagnosticarea embologenic trombilor plutitoare, dar, de asemenea, excepții secundare leziune caracter.
Utilizarea terapiei trombolitice în tromboza venoasa profunda mentine valve, dar riscul de sângerare, dar pentru că fără monitorizare de laborator adecvată nu se aplică.
la tromboflebita venelor superficiale direcțiile principale de terapie: fixare cheag la pereții vasului, relieful componenta a bolilor inflamatorii, profilaxia trombusul extinse. O condiție importantă este de a oferi o odihnă la nivelul membrelor funcționale, repaus la pat realizat cu poziția înaltă a membrului afectat. comprimă în mod eficient numirea cu o soluție de alcool cu ​​40-50% sau unguente troksevazinovoy heparina unguent geparoid. Efectul lor terapeutic este îmbunătățită prin adăugarea de unguente cu medicamente antiinflamatoare nesteroidice (dioic, indometacin etc.), cu care acestea sunt bine amestecate.
Alături, o butadiona atribuire tratament local generală constând din 0,15 g de trei ori pe zi și de acid acetilsalicilic. Ultima în doze de 0,15 g de 1 dată pe zi unelte efect dezagregare. De asemenea, medicamente utile, care afectează procesele metabolice din peretele venos și țesuturi paravasal. Este vorba de flavonoide (detraleks, troksevazin, Aescusan, Ascorutinum și colab.). Anticoagulantele și trombolitice nu sunt afișate.
Dacă nu există nici un proces de propagare tromboflebiticheskogo mare vena safenă la treimea medie a femurului, atunci când este necesară o intervenție chirurgicală de urgență, de gestionare a bolii este efectuată timp de 5-7 zile. Conducerea este modul treptat în expansiune, cu terapia de compresie este obligatorie. Acest lucru este important mai ales în cazul în care tromboflebită venoasă superficială este o consecință a venelor varicoase existente. Flavonoidele adecvat să continue până la 2-3 luni. În cele ce urmează (dar nu mai devreme de 2-3 luni de la ameliorarea procesului acut), la pacienții cu vene varicoase nevoie de o intervenție chirurgicală electivă.
Când legătura ascendentă tromboflebită de femur are nevoie de profilaxie chirurgicală de urgență a embolismului pulmonar - gura ligatura mare vena safenă (operație Troyanova-Trendelenburg). Operațiunea este simplu punct de vedere tehnic, în cazul în care un cheag nu a ajuns la gura mare vena safenă. Dar aceasta necesită o atenție deosebită atunci când un cheag de sânge în gură, sau afară, în vena femurală. În acest caz, Thrombectomy din vena femurală, care se realizează în timpul prevenirii active de embolism. În acest scop, vasele iliace este eliberat deasupra arcului crural și luate înregistrat - manipulare, care necesită angiohirurga speciale de formare.
apar foarte rar tromboflebita septică a venelor subcutanate. Tratamentul lor se bazeaza pe legile chirurgiei contaminate cu utilizarea antibioticelor și prin deschiderea abceselor.
Tratamentul tromboflebitei venelor superficiale ale mâinilor cauzate de perfuzie intravenoasă de soluții concentrate, cateter de lungă durată are loc pe același plan: pace, încălzindu pachete poluspirtovye, antiinflamatoarele nesteroide .. În același timp, pentru a crea un repaus funcțional membrul afectat este nevoie de a pune pacientul pe pat și de a folosi bandaje elastice .

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit
© 2020 rum.medrupro.ru